Pot imprimir la butlleta de subscripció i enviar-la a la Institució:


SOL·LICITUD DE LLIURAMENT DE TARGES MÈDIQUES

DADES PERSONALS

Els afiliats que es detallen a continuació estan domiciliats a:

carrer:
població:
codi postal:
telèfon:

1er cognom	2n cognom	nom	NIF	Data naix.	H/D

ORDRE DE DOMICILIACIÓ BANCÀRIA

Titular del compte:	DNI:
Número del compte:
Caixa o Banc:	Agència:
Adreça de l'Agència:
Població:	Codi Postal:

Autoritzo carreguin al meu compte i fins a nou avis, els rebuts lliurats per Institució de Medicina Lliure.

Data i firma del titular del compte: