Servei d'atenció al client 902 27 00 00
Inici / Sol.licitut targeta
SOL.LICITUT TARGETA MÈDICA


Per sol.licitar la targeta mèdica si us plau, OMPLI el formulari en línea que veurà a continuació. 

També pot omplir la  Butlleta de Subscripció (Clicar aquí) i fer-la arribar a la nostra Institució per fax, mail o correu ordinari.

Aquesta targeta té una validesa de 12 mesos desde la data d’alta. La renovació és automàtica, excepte que el beneficiari/a ens ho comuniqui amb dos mesos d’antelació a la data de caducitat.

Si us plau, ompli les caselles que veurà a continuació. Un cop rebem la seva sol.licitud ens posarem en contacte amb vostè per confirmar-ne les seves dades i enviar-li la seva targeta de salut i la guia mèdica. 

Dades de les persones que sol·liciten la targeta mèdica
Cognom 1 * Cognom 2 * Nom * DNI * Data naix.
(25-12-1960) *
H/D *


/

Ordre de domiciliació bancària
Entitat * Oficina * DC * Número de compte *

* Autoritzo carreguin al meu compte i fins a nou avís, els rebuts lliurats per Institució de Medicina Lliure.

Condicions i seguretat
* He llegit i accepto aquestes condicions. Veure condicions.



Si us plau, escrigui la paraula de seguretat que apareix en el quadre gris de dalt.


* Informació de caràcter obligatòri.
Copyright 2008 - Institucio de Medicina Lliure
C/ Casp, 90 1r 2a, Barcelona 08010 Barcelona - Telf 902 27 00 00 - Fax 932321483 - info@tarjaiml.com